Homenaje al Prof. Dr. Isaías Loyber 1921-2012

Medicina de Época | Homenaje al Prof. Dr. Isaías Loyber 1921-2012

El destino de todo docente es ser un recuerdo en la memoria personal de cada alumno. Algunos docentes son recuerdos vagos, imprecisos, diluidos por el tiempo. Otros son malos recuerdos.

El Profesor Loyber es en mi memoria un recuerdo luminoso, nítido, sus explicaciones eran claras aunque el tema fuera complejo y uno aprehendía ese “todo” para siempre.

Fui alumna durante un año y ayudante alumna varios años. Tiempo después regresé a la cátedra de Fisiología Humana como Jefe de Trabajos Prácticos; el Profesor Loyber se había jubilado pero teníamos además del recuerdo, su libro: “Introducción a la Fisiología del Sistema Nervioso”. Siempre nos dijo que escribiéramos como forma de seguir aprendiendo, la puesta al día en la Barrera del Dolor es un intento. 
Argañaraz Balbina, Córdoba 2012

Teoría de la Barrera o Compuerta del Dolor

Desde la publicación de la 2^a Edición de “Introducción a la Fisiología del Sistema Nervioso” del Profesor Isaías Loyber por El Galeno Libros Editorial en 2001, más investigaciones aportaron datos que enriquecen la comprensión de la teoría y promueven nuevos interrogantes.

Los datos nuevos llevan la página del texto que los sostiene con la bibliografía que ellos aportan.

Los esquemas de la vía termoalergénica están en muchos libros: Loyber, 2001:77. Ganong, 2006:130.

Los esquemas son los clásicos, pero si leemos el texto, vemos que el tema es mucho más complejo y desconocido en parte: Loyber 2001: 84, 85:“Las vías vegetativas aún necesitan más investigaciones ya que se conocen, bien demostradas, la 1^a N de la Vía ascendente y la última: postganglionar de la vía descendente.” El dolor visceral se transmitiría por el Simpático, según las investigaciones en los diferentes textos, aunque la complejidad de las vías Vegetativas no haya sido dilucidada en su totalidad.

Aunque hay diferentes clasificaciones, nadie discute que los receptores del dolor son terminaciones nerviosas libres, se llaman nociceptores o nocireceptores; son tónicos es decir, que no se adaptan; son quimireceptores, es decir que son estimulados por diferentes sustancias químicas: algógenos, liberadas en el sitio de la lesión.

La neurona de estos axones ascendentes: 1NS de la vía del dolor, está en los ganglios de la raíz posterior: GRP. El neurotransmisor de esta 1NS es la sustancia P, que es liberada en la sinapsis con la 2NS (o celT) que se encuentra en la sustancia gris gelatinosa de Rolando: SGGR, a lo largo de la médula y en sus equivalentes de los pares craneales donde hace sinapsis la 1NS del dolor con la 2NS del dolor del rostro.

Estas 2NS del dolor, serían glutaminérgicas. Sus axones se cruzan al lado opuesto y ascienden por el Sistema Antero Lateral: SAL, por el fascículo Espino Talámico Lateral: ETL los axones A delta del dolor rápido y por el fascículo Espino Talámico Ventral: ETV los axones C amielínicos del dolor lento.

El ETL hace Sinapsis con la 3NS en los núcleos talámicos de relevo sensorial: Homúnculo Talámico (Loyber, 2001: 120) donde el dolor se hace consciente. Los axones de estas 3NS tienen una proyección cortical específica al Homúnculo Cortical Sensorial, por eso la localización de la zona donde se origina el dolor rápido es precisa.

El ETV por donde ascienden los axones C amielínicos del dolor lento envían colaterales a la FR y hacen Sinapsis con la 3NS en los núcleos intralaminares Talámicos de proyección Cortical difusa, es decir que los axones de estas 3NS hacen sinapsis con todas las áreas corticales en forma difusa, a ello se debería la percepción difusa, no bien localizada del dolor lento. Leer en Houssay, 2008: 851, dolor rápido y lento.

En la SGGR, se encuentra la Inter Neurona Encefalinérgica INE y una Inter Neurona Gabaérgica INGABA. En el mismo GRP en el que se encuentra la 1NS del dolor se encuentra la 1NS de los Mecanoreceptores de Tacto Presión del segmento corporal correspondiente (en los esquemas: pierna, mano, cabeza). El axón A alfa y beta de estas 1NS, ingresa a la médula, da la 1^a colateral que hace sinapsis con INE y una 2^a colateral que hace sinapsis con la 2NS del dolor; luego ascienden por el Sistema del Cordón Posterior: SCP homo lateral y hace sinapsis con la 2NS de Tacto Presión en los Núcleos Bulbares. Los axones de estas 2NS se cruzan por las pirámides Bulbares y hacen sinapsis con la 3NS en los Núcleos Talámicos de relevo Sensorial: Homúnculo Talámico. La proyección de los axones de esta 3NS es específica al Homúnculo Cortical Sensorial, por eso la localización de tacto presión es precisa, bien localizada.

Los péptidos opiodes: PO se producen en diferentes zonas del SNC y Vías digestivas como neurotransmisores.

También se producen y son liberados a la sangre por la médula suprarrenal en situaciones de estrés, (Ganong, 2006: 94, 338) junto con adrenalina: A, noradrenalina: NA, ATP, dopamina: DA, cromograminas y PO.

Además, son liberados por las células inmunitarias (leucocitos) en el sitio de la lesión: “La inflamación induce la producción de péptidos opioides por las células inmunitarias”. Ganong 2006: 136, 137.

 “Los linfocitos liberan endorfinas”, “Los linfocitos como pequeñas hipófisis”. Celis, 1998: 441, 476, Tomo I - II. Los Receptores para PO (Ganong 2006: 136, 337) se sintetizan en la 1NS de la vía del dolor y migran ortodrómicamente por el axón que hace sinapsis con la 2NS de la vía; también migran antidrómicamente por el axón periférico hasta las terminaciones nerviosas libres que son los nocireceptores. Se conocen tres receptores de péptidos opioides: mü, delta, kappa, los tres son receptores en serpentina unidos a proteínas G y todos inhiben la adenilciclasa. Los Receptores mü son los principales mediadores de la analgesia, a ellos se unen las encefalinas endógenas y la morfina exógena y son bloqueados por Naloxona. (Ganong 2006: 103, 104)

Los receptores para cocaína y canabinoides (Ganong 2006: 105, 137, 222, 226, 227) sus receptores y vías tienen múltiples investigaciones. Su participación en la regulación del hambre y del dolor parece indudable, pero no están dilucidados los circuitos neuronales centrales y periféricos en los que ellos participan.

La 2^a Colateral de los axones A alfa y beta de la 1NS de tacto presión, que hace sinapsis con la 2NS del dolor y que en el esquema de la teoría de la barrera del dolor es inhibida presinápticamente por INE debe tener receptores mü para encefalina, sintetizados en la 1NS de tacto presión pero aún no está demostrado.

La vía Serotominergica descendente que se origina en los núcleos grises periameductales del rafe bulbar hace sinapsis con la INE estimulándola, ésta libera encefalina que inhibe presinapticamente la liberación de sustancia P cerrando la barrera del dolor desde el SNC.

El Sistema Límbico

            Hasta Ganong 1998: 287, 288, muchos sostenían que “La neocorteza cabalga sobre el sistema límbico como un jinete en un corcel sin bridas”. Ganong 2005: 243, dice: “una característica del sistema límbico es la escases de conexiones entre este y la neocorteza”.

Loyber 2001: 188, 237, 251, nos plantea las dificultades de su estudio dada la complejidad del sistema límbico, cuya constancia estructural es llamativa  en los mamíferos. Propone como vía final común el hipotálamo y los reflejos neurovegetativos, y observa que las conexiones del sistema límbico con la neocorteza son prácticamente infinitas; que no existe en los reptiles, quienes no juegan y no tienen vida social.  Describe el fascículo teleencefálico medio, vía de doble dirección que une Mesencéfalo, hipotálamo lateral, sistema límbico y corteza cerebral, sobre todo área prefrontal y la relación de ésta con el dolor.

Si estudiamos a Kandel, López y Cólica vemos que Loyber está en lo cierto aunque sea difícil demostrar esas conexiones.

Modulación Periférica del dolor, Exógena o Contrairritación

            El “sana sana colita de rana” es quizás el método más antiguo: el masaje suave de la zona golpeada estimula los mecanoreceptores de tacto presión, los cuales  a través de la 1^a colateral estimulan la INE que libera encefalina y cierra la barrera del dolor.

La acupuntura como práctica milenaria para calmar el dolor es citada por todos, induce la liberación de PO y es bloqueada por naloxona. Para profundizar en el tema tenemos el libro: “Neurofisiología de la Acupuntura” 2005, del Profesor de Clínica Médica de la UBA Dr. Edgardo López, en el cual las investigaciones neurofisiológicas sobre el dolor, amplían el conocimiento en el tema con bibliografía de muchos países.

La modulación periférica por contrairritación, tiene su límite en la magnitud de la lesión: de acuerdo a ella, el incremento en la intensidad del dolor aumenta el reclutamiento de receptores y la frecuencia de los potenciales de acción de la 1NS del dolor, los cuales estimulan a la INGABA que inhibe directamente a INE abriendo la barrera del dolor.

Modulación en la lesión horas después

            La producción de PO por las células inmunitarias LEUCOCITOS en el esquema, inducidas por la inflamación supone una correspondencia entre la magnitud de la lesión, la liberación  en ella de sustancias quimiotácticas para leucocitos y la magnitud en que estos arriban a la lesión liberando sus PO que se unirían a los receptores mü, delta y kappa, que migraron antidrómicamente por su axón desde la 1NS del dolor hasta las terminaciones nerviosas libres que son los Nocireceptores, bloqueando en parte su estimulación por los algógenos liberados en la lesión.

Modulación Central en la teoría de la barrera del dolor

            Leer, jugar, mirar TV o concentrarse en tareas agradables, disminuye la percepción del dolor a través de los fascículos corticobulbares de la vía piramidal: FCB, que estimula la vía serotominérgica de los núcleos de la sustancia gris periacueductal, la cual estimula la INE y cierra la barrera del dolor.

La modulación central en la analgesia por estrés agudo está sostenida en numerosas observaciones y diversas investigaciones en todos los textos. “La angustia de la separación” Loyber, 2001: 238, 239, es uno de los mejores relatos a cerca del estrés agudo.

En breve síntesis: el estrés agudo produce en hipotálamo el incremento de HAD-CRH, en hipófisis ACTH y en Suprarrenal Cortisol y los efectos sistémicos de estas hormonas; también incrementa la descarga Simpática con sus efectos sistémicos y sobre médula suprarrenal en la cual al aumentar los potenciales de acción del Simpático que la inerva libera a sangre: A, NA, DA, ATP, cromograminas y PO. Este enlace neuroendócrino es parte de la analgesia por estrés agudo: los PO de la médula suprarrenal, circulantes en sangre, se unen a los receptores mü, delta y kappa, que se encuentran en los Nocireceptores por su migración antidrómica desde su 1NS donde se sintetizan.

Esto sucede en todo el organismo como un “bloqueo preventivo” de la estimulación de los Nocireceptores por probables lesiones.

Los relatos de esta analgesia por estrés agudo están en todos los libros y se pueden comprobar en la práctica médica. Desde luego que depende de la magnitud de la lesión y sus consecuencias: en las grandes hemorragias o lesiones de SNC, la analgesia por estrés agudo es un recurso insuficiente.

El estrés tiene en el libro: “El síndrome de estrés en los Call Center” del Dr. Cólica Pablo: 2010, Editorial Brujas, Córdoba; una exhaustiva puesta al día.

Medio Ambiente y Cultura

            En relación al medio ambiente, representado en el esquema por el sol, Ganong, 1998 nos dice en el Prefacio: “Desde la última edición han continuado produciéndose avances sorprendentes en el conocimiento acerca de la señalización intercelular e intracelular con énfasis en como la información sobre el ambiente actúa sobre los receptores de la membrana celular para iniciar cambios en la transcripción génica.”

Loyber, 2001: 246 “Toda la estructura cromosómica con sus genes, es un mecanismo desarrollado para adquirir y almacenar información del medio ambiente, con el objetivo de lograr la supervivencia de la especie.”

López, 2005: 29 “la psiconeuroinmunoendocrinología establece relaciones entre las respuestas comportamentales, neurales, endócrinas e inmunes que le permiten al organismo adaptarse al ambiente en que vive”.

La participación del medio ambiente y la cultura sobre todas las manifestaciones observables de la conducta humana es tema de discusión. Nos parece útil en esta breve puesta al día, recordar los 200.000 m² de superficie de la corteza cerebral humana, única de esa extensión, de 1,5 a 4,5 mm de espesor (Diccionario Med. Dorland, El Ateneo) y las 100.000 millones de neuronas con 10 a 50 veces más de cel gliales del SNC (Ganog, 2006: 49). Lo incuantificable de la conducta humana y animal, es lo que genera mayores discusiones; el dolor, la sed, la angustia el miedo, el hambre no son cuantificables en sí, solo pueden cuantificarse con tablas del listado de manifestaciones observables, tanto humanas como en animales de experimentación. Por ejemplo: la sed: niños que juegan en el mismo espacio, a la misma temperatura ambiente, cuando terminan el juego, unos beben un vaso de agua despaciosamente, otros beben a borbotones dos o tres vasos, esto no nos indica la magnitud de la sed de cada niño, sino una conducta aprendida ante la sensación de la sed.

El dolor de la picadura de la Viuda negra: Latrodectus Mactans en varones de mediana edad, cosechadores de uvas, unos llegan a la guardia emitiendo palabras soeces en un gruñido sordo y otros callados esperan su turno, el quejido espiratorio es igual en ambos, pero las manifestaciones observables, son conductas aprendidas frente al dolor.

En el estrés doloroso del parto normal también observamos las diferentes conductas frente a ese dolor, dependientes de lo que signifique el parto para cada mujer. En el parto patológico, las manifestaciones observables dependen más de la magnitud del trastorno que del significado  que el parto tenga en cada mujer.

            El medio ambiente, la cultura, la corteza cerebral, el límbico, no solo cierran la barrera del dolor a través de los mecanismos descriptos sino que también controlan las manifestaciones observables del dolor.

Como explica el Profesor Loyber, las vías sensitivas y motoras, sus estaciones de relevo y homúnculos talámico y corticales están genéticamente programados en todas las especies, pero las áreas de asociación o áreas mudas, tienen su máximo desarrollo en la neocorteza de la especie humana y en ellos se guardan todos los registros de la experiencia individual influenciados por el medio ambiente y la cultura donde ese individuo crece.

            El Profesor Jorge Orgaz (2007: 100) en los años 70 nos advierte que: “estamos en mora con la subjetividad” en nuestras observaciones clínicas.

            Houssay (2008: 1007, 1014) plantea la interrelación de estrés y tejido linfoide, ampliando la discusión con investigaciones en el tema.

            Kandel  (2007:15) desde EEUU  “Las moléculas específicas que constituyen el sistema de señales se han conservado a lo largo de millones de años de evolución, los organismos unicelulares y multicelulares simples, para organizar sus andanzas en su medio ambiente, utilizan las mismas moléculas que nosotros para gobernar nuestra vida y adaptarnos al nuestro.”

            Cólica desde Córdoba Argentina, hace una puesta al día sobre el estrés muy enriquecedora, cita a Kandel y comenta que la Dra. Romero, bioquímica inmunóloga de la Asociación de Medicina del Estrés de Córdoba intenta encontrar “cómo el pensamiento se transforma en molécula” (2009: 32).

Kandel, López y Cólica proponen convergencia de disciplinas.

Desde las discusiones de Golgi y Cajal a comienzos del siglo XX (Kandel, 2007: 82, 92). Cajal sosteniendo que la neurona es la unidad funcional del SNC hasta hoy, Kandel en EEUU planteando que “El pensamiento puede producir cambios en la expresión génica”, López en la UBA proponiendo la convergencia entre la visión oriental china, la termodinámica y la neurofisiología, Cólica y su equipo en Córdoba buscando “como el pensamiento se transforma en molécula” y los extraordinarios descubrimientos sobre SNC realizados en cien años, interpelan a muchas disciplinas, hasta conmover los cimientos de la pregunta ¿qué es el hombre? para preguntarnos ¿qué es la especie humana en el planeta tierra? 

Loyberiana de muchos años, hice esta Síntesis de su escalera, Pág. 315- 1° Ed. y Pág. 201- 2° Ed. Es verdad que hay que leer todo el libro, la compleja acción de la interneurona Renshaw está en Pág. 244- 1° Ed. y Pág. 156- 2° Ed. Creo que le gustaría que la escalera ande en la web.

BIBLIOGRAFÍA

CELIS, María Ester, 1998. Fisiología Humana. Tomo I y II. Córdoba, Tercer Milenio.

CÓLICA, Pablo R, 2009. El síndrome del estrés en los call center. Córdoba, 1^aed. Brujas.

GANONG, W.F, 2006. Fisiología Médica. Manual moderno, México, Vigésima Edición.         

HOUSSAY, 2008. Fisiología Humana. Cingolani-Houssay. Buenos Aires, El Ateneo, 7^ma Edición.

KANDEL, Eric R, 2007. En busca de la memoria. El nacimiento de una Nueva Ciencia de la Mente. Buenos Aires, Katz.

                                        

LÓPEZ, Edgardo, 2005. Neurofisiología de la Acupuntura. Su relación mente/cuerpo. Buenos Aires, Editorial Serendipidad.

                                    

LOYBER, Isaías, 2001. Introducción a la Fisiología del Sistema Nervioso. Córdoba, El galeno Libros, 2^da  Edición.

                 

ORGAZ, Jorge, 2007. Escritos sobre Medicina. Córdoba, UNC.

La diagramación y el uso del color en los esquemas de la Barrera del dolor, Dolor rápido y lento y Síntesis de actividad muscular a cargo de la Lic. en Grabado Mariana Di Rienzo, intentan facilitar el aprendizaje y comprensión de la bibliografía. La puesta al día en la teoría de la barrera del dolor estuvo a cargo de Argañaraz Balbina Médica, Prof. Asistente de Fisiología Humana, FCM, UNC.

Córdoba, febrero 2012